Lista de documente necesare pentru Subprogramul FIV 2020

1. Dosar plic cu inscripția numelui cuplului
2. Cerere pentru includerea în subprogramul FIV/ET semnată de membrii cuplului care va cuprinde, în mod obligatoriu, următoarele date:

a.       datele de identificare a membrilor cuplului: numele şi prenumele, codul numeric personal, tipul actului de identitate, seria şi numărul actului de identitate, data emiterii acestuia și unitatea emitentă;
b.      adresa de domiciliu;
c.       numărul de telefon mobil;
d.      adresa de corespondență;3. copii după actele de identitate ale membrilor cuplului
4. Adeverinţe eliberate de casa de asigurări de sănătate din care să rezulte calitatea de asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate a membrilor cuplului, documente originale, emise cu maxim 60 de zile înaintea depunerii dosarului sau orice alte documente conform legii, care să probeze calitatea de asigurat;
5. Adeverinţă medicală eliberată de medicul de familie din care să rezulte înălţimea, greutatea şi indexul de masă corporală al femeii – document emis cu maxim 60 de zile înaintea depunerii dosarului;
6. Documente medicale din care să rezulte setul minim de investigații efectuate pentru stabilirea diagnosticului, indicației terapeutice și riscurilor medicale al cuplului solicitant:

Setul minim de investigaţii paraclinice efectuate la femei:

a) ultimele 3 luni:

1. markeri endocrini:
1.1. TSH
1.2. prolactina
2. investigaţii imunologice pentru boli infecțioase:
2.1. Ag Chlamydia – secreție col+sânge periferic (anticorpi)
2.2. Ag Mycoplasme – secreție col+sânge periferic (anticorpi)
3. examinări microbiologice: cultură secreție col uterin
4. examinări imagistice medicale:
4.1. histeroscopie sau sonohisterografie;
4.2. ecografie transvaginală.

b). ultimele 6 luni:

1. markeri endocrini: AMH;
2. investigații imunologice pentru boli infecțioase:
2.1. Ag HBs;
2.2. Ac HBc;
2.3. Ac HCV;
2.4. Anti HIV;
2.5. VDRL sau TPHA;

c). ultimele 12 luni:

1. investigatii hematologice:
1.1. hemoleucograma;
1.2. APTT;
1.3. fibrinogenemie;
2. investigații biochimice:
2.1. glicemie;
2.2. uree serică;
2.3. creatinina serică;
2.4. TGO;
2.5. TGP;
3. investigaţii imunologice pentru boli infecţioase:
3.1. Rubeola IgG,
3.2. Varicela IgG,
3.3. Toxoplasma IgG
3.4. Toxoplasma IgM,
3.5. CMV IgG,
3.6. Herpes IgG
4. examinări citologice: frotiu cervical Babeș – Papanicolaou

d) fără limită de timp:

1. investigații hematologice:
1.1. grup de sânge;
1.2. Rh.Setul minim de investigaţii paraclinice efectuate la bărbați:

a) în ultimele 6 luni:

1. examinări microbiologice
1.1. spermograma – efectuata în unitatea sanitară la care a depus dosarul
1.2. spermocultura
2. investigații imunologice pentru boli infecțioase:
2.1. Ag HBs;
2.2. Ac HBc;
2.3. Ac HCV;
2.4. HIV;
2.5. VDRL sau TPHA

b) fără limită de timp:

1. investigații hematologice:
1.1. grup de sânge;
1.2. Rh.7. un document medical din care să rezulte indicația medicală pentru realizarea procedurii de FIV/ET, eliberat de un medic specialist în obstetrică-ginecologie cu competență în tratamentul infertilității cuplului și reproducere umană asistată medical, emis cu maxim 60 de zile înaintea depunerii dosarului – vi se vaînmâna de către clinica noastră
8. declaraţie pe propria răspundere din care să rezulte că solicitanții au depus un singur dosar la sediul unei singure unităţi sanitare care derulează subprogramul FIV/ET și că nu au mai beneficiat în trecut de o altă procedură finanțată din bugetul Ministerului Sănătății; în declarație se consemnează în mod obligatoriu aserțiunea “Sub sancţiunile aplicate faptei de fals și uz de fals în acte publice, conform prevederilor Codului Penal, declar că datele din declaraţie sunt corecte şi complete. “
9. opis al documentelor dosarului