Infertilitatea

Este o problemă destul de greu înțeleasă de persoanele care nu seconfruntă cu ea. Cei mai mulţi oameni consideră un lucru natural faptul de a avea copii. Cei care nu-şi pot îndeplini această dorinţă, simt că au suferit un eşec, că nu pot corespunde aşteptărilor venite din partea partenerului şi din partea societăţii. Acest fapt reprezintă un factor generator de tensiuni, care nu pot fi ușor combătute. În plus, deseori se încearcă ascunderea problemei. Consecinţa acestei atitudini tipiceconstă în faptul că dorinţa de a avea copii devine insuportabilă,iar viaţa sexuală îşi pierde caracterul spontan. Aceasta pune partenerii în faţa unei noi probe de forţă, ei realizând totodată că nu-şi mai pot rezolva problema fără ajutor. De obicei, acesta este momentul în care apelează la medic.
Acest lucru poate avea un efect benefic în sine, deoarece partenerii simt că nu mai sunt singuri în depășirea problemei cu care se confruntă. Prin aceasta se explică faptul că multe femei rămân însărcinate chiar înainte de începerea tratamentului. Dacă însă pe parcursul primei discuţii reiese faptul că partenerii nu au sau au foarte puţine şanse de a avea copii în mod natural, atunci trebuie luate în considerare metodele de reproducere asistată. Acelaşi lucru intră în discuţie şi atunci când sarcina nu apare nici după un tratament tradiţional mai lung.
Este extrem de important ca pacientele să fie informate amănunţit înainte de începerea tratamentului şi să apară încrederea faţă de medic şi de personalul clinicii.
Înainte de a vorbi despre factorii care declanşează şi influenţează infertilitatea, să analizăm ce înseamnă noţiunea de fertilitate “normală”,cu alte cuvinte care este probabilitatea ca o femeie să rămână însărcinată în condiții normale.
Această probabilitate nu este mai mare de 20-25%. Deci, din o sută de cupluri sănătoase, care nu folosesc nicio metodă de contracepţie şi au o viaţă sexuală regulată, la prima încercare 20-25% dintre femei rămân însărcinate.

Definiţia infertilităţii

Putem vorbi de infertilitate atunci când, după o viaţă sexuală regulată, fără contracepţie, în decurs de un an, nu apare sarcina. În cazul unei vieţi sexuale regulate, fără contracepţie, probabilitatea unei sarcini pe durata unui ciclu menstrual este de aproximativ 25-30%, şi astfel, în decurs de un an, cam 85% dintre cupluri pot avea copii. Desigur, acesta nu înseamnă că toţi trebuie să aştepte în mod obligatoriu un an ca să apeleze la un specialist: deoarece fertilitatea scade odată cu trecerea anilor, astfel, de ex. peste 35 de ani,  se poate face o vizită chiar şi după o jumătate de an la dispensarul de specialitate, sau la specialiştii care se ocupă cu această problemă.

Frecvenţa infertilităţii

În zilele noastre, pe plan  mondial, infertilitatea afectează aproximativ 10-15 % din populaţia capabilă de reproducere.
Se pare că frecvenţa infertilităţii a arătat în mod evident o tendinţă de creştere pe parcursul secolelor trecute: în timp ce în partea a doua a anilor 1600 proporţia căsniciilor fără copii era de 2%, în anii 1970 aceasta a crescut la aproximativ 12%. Infertilitatea a crescut în mod dramatic mai ales în rândul bărbaţilor.

Cauza infertilităţii

Absenţa concepţiei poate avea mai multe cauze. În general, putem spune că în 30-40% din cazuri avem de a face cu factori feminini şi aproximativ în aceeaşi proporţie de factori masculini. Probleme comune ale bărbatului şi femeii alcătuiesc 20-25% dintre cazuri, iar în 10-15% din cazuri nu se poate determina care este cauza ce stă în spatele infertilităţii. Cele enumerate mai sus indică în mod univoc faptul că examinările făcute de noi pentru determinarea infertilităţii trebuie începute, pe cât posibil, în acelaşi timp la ambii parteneri. În multe cazuri, infertilitatea nu apare ca o boală independentă, ci ca un simptom principal al mai multor afecţiuni fizice şi de natură psihologică. Desigur, pentru conceperea unui copil, ambii membri ai cuplului trebuie să îndeplinească numeroase condiţii. Din partea femeilor este nevoie de un mediu hormonal care să producă un ovul matur, în urma căruia mucoasa uterină va deveni potrivită pentru ca după o scurtă migraţie ovulul fecundat să se fixeze în ea. Este necesar ca tractul genital (vaginul, cavitatea uterină, trompa uterină) să fie traversabil, precum şi ca procesul de fecundare să nu fie perturbat de infecţii. Din partea bărbatului, condiţiile pentru care concepţia să aibă loc includ producerea de spermatozoizi într-un număr corespunzător, precum şi o mobilitate corespunzătoare a lor, să fie viabili, canalul genital traversabil şi fără infecţii (canale deferente şi vezicule seminale, cordon spermatic şi ureter), capacitate copulatorie normală. Dacă vreuna dintre aceste funcţii este perturbată, concepţia ar putea să nu aibă loc. Examinarea şi tratamentul infertilităţii au în vedere asigurarea condiţiilor enumerate.
Fără îndoială căstresul cauzat de mediul înconjurător sau de personalitate influenţează semnificativ fertilitatea. Cercetări mai noi au arătat că unul dintre cei mai importanţi factori care, în mod paradoxal, reduce fertilitatea, este dorinţa accentuată de a avea copii. Acele femei, care aşteaptă permanent cu mare emoţie absenţa următoarei menstruaţii, iar producerea acestuia o trăiesc ca pe un eşec, deseori devin depresive. În timpul aşteptării zadarnice de a avea copii, se poate micşora dragostea şi armonia dintre parteneri.
Cauza infertilităţii este deseori o anomalie care poate fi tratată eficient cu medicamente, intervenţii chirurgicale.
După cum este cunoscut, în spatele infertilităţii feminine, în 25-30% dintre cazuri stau anomaliile ovulaţiei, dintre care cea mai importantă este sindromul ovarian polichistic (PCOS), dar diferenţele în modul de viaţă, sportul excesiv, curele de slăbire, stresul, obezitatea pot cauza, de asemenea, tulburări de ciclu menstrual, şi ca o consecinţă, sterilitate.
Să examinăm însă mai în detaliu rolul celor doi factori, vârsta şi greutatea corporală!

Fertilitatea legată de vârstă

În numeroase cazuri, îmbătrânirea foliculilor şi, în consecinţă, a ovulelor (oocite), este caracterizată de simptome clinice bine determinate: scade fertilitatea, creşte numărul avorturilor şi a sarcinilor purtătoare de anomalii cromozomiale. Rezultatele cercetărilor recente ne-au dus mai aproape de înţelegerea procesului de îmbătrânire a ovarului.
Se cunoaşte de mult timp că fertilitatea femeilor care au un ciclu menstrual regulat, scade odată cu vârsta. Acest fapt este fundamentat foarte bine de observaţiile conform cărora rata de graviditate a femeilor de peste 35 de ani, inseminate cu spermă de la donor este mult mai scăzută faţă de ceaa femeilor sub 25 de ani. La fetușii de sex feminin, oocitele îşi ating numărul maxim după aproximativ 20 de săptămâni, după care producţia lor se opreşte într-o anumită fază şi va continua doar în momentul ovulaţiei şi al fecundării. Numărul oocitelor scade în mod continuu după naştere. La naştere, ovarele conţin aproximativ 1 milion de ovule, la momentul primului ciclu menstrual în ovare se mai află doar aproximativ 300 de mii de oocite. De la vârsta de 37 de ani, acest proces se accelerează, la menopauză (ultimul ciclu menstrual, care în ţara noastră survine aproximativ la 51 de ani) ovarele mai conţin doar aproximativ 1000 de foliculi.
Paralel cu scăderea numărului de ovule, creşte numărul sarcinilor patologice, care poartă anomaliilegate de cu numărul cromozomilor. Conform experienţelor, 60-70% din ovarele mai îmbătrânite conţin un număr cu unul mai mic sau mai mare de cromozomi, față de normal. Așadar, nu este întâmplător faptul că anomaliile cromozomiale sunt responsabile pentru 50% dintre avorturile survenite la vârste mai înaintate, în literatură existând însă date despre o incidenţă chiar şi mai mare ( 80-90%!!).
Din punct de vedere clinic, primul semn de avertisment ar putea fi scurtarea duratei ciclurilor, care implică scurtarea mai ales a primei părţi a ciclului. Paralel cu aceasta, creşte nivelul hormonului foliculostimulant (FSH) măsurat în a doua sau a treia zi a ciclului. Toate aceste procese pot apărea şi la o vârstă mai tânără: temporar, pe timpul acestor perioade, fertilitatea ar putea fi scăzută. Nivelul elevat al FSH are un efect defavorabil asupra calităţii zonei pellucida, membrana glicoproteică ce înconjoară ovulul. Datorită nivelului hormonal patologic, se formează o zonă mai dură, astfel fixarea ovulului fecundat va întâmpina serioase greutăţi în cavitatea uterină. Pe parcursul îmbătrânirii ciclului, creşte şi nivelul progesteronului (hormonul secretat de corpul luteal), care scade şi mai mult şansele de viaţă ale embrionului creat.

De ce trebuie să ne preocupe această problema?

Pe de o parte, pentru că procesele descrise mai sus sunt prezente în foarte multe cicluri la vârste de peste 35 de ani, dar pot apărea şi la vârste mai tinere. De aceea, este important ca înaintea unor intervenţii de reproducere asistată (inseminare, fertilizare in vitro etc.), să ne asigurăm prin aşa numita metodă a selecţiei de cicluri că pacienta corespunde criteriilor unui ciclu regulat, optim. Pe de altă parte, problema este importantă pentru ginecolog, deoarece şi în ţara noastră tot mai multe femei suferă de infertilitate primară sau secundară, datorită schimbării obiceiurilor legate de naștere. Aceasta înseamnă că în trecut populaţia se caracteriza prin naşterile de tip oriental: femeile nășteau primul lor copil la 22-24 de ani. În ziua de azi,  în contextul unui stil de viață accelerat, centrat pe performanţă profesională și educațională, femeile sunt caracterizate de naşterile de tip occidental: femeile nasc prima dată la 26-28 de ani, ba chiar – foarte multe,din dorința consolidării unei cariere – la o vârstă mai târzie. Astfel, nu este de mirare că la planificarea celui de al doilea copil, deja ne putem confrunta cu fertilitatea legată de vârstă. Poate că o viziune socială sănătoasă ar trebui să îndemne femeile să-şi asume aducerea pe lume a copiilor atunci când premisele biologice sunt cele mai favorabile.
În zilele noastre, pe parcursul procedurii de fertilizare în vitro, tehnica aplicată de rutină este deschiderea membranei glicoproteice care înconjoară ovulul fecundat, înainte de transferarea embrionilor. Procedura, numită hatching asistat, uşurează ieşirea embrionuluiși creşte rata de fixare. Ovulele, respectiv embrionii în vârstă sunt caracterizaţiprin faptul că zona devine mai groasă, mai dură,iar pe parcursul hatching-ului efectuat mecanic, cu acid sau laser, pe membrana glicoproteică se face o „gaură” de aproximativ 15 microni, putând facilita astfel creșterea ratei de succes.
Se efectuează cercetări în mai multe domenii pentru tratarea infertilităţii cauzate de vârsta înaintată. Trebuie însă să înţelegem că până la un anumit moment totul este programat. Şi timpul de reproducere are un moment optim, adică până la 35 de ani, după alţii 37 de ani, peste care, din doi în doi ani, şansele de a rămâne gravidă scad cu 50%, paralel cu aceasta crescând însă și frecvenţa avorturilor spontane. Dacă această fază a vieţii noastre o dedicăm altor activităţi – indiferent dacă acestea au un scop nobil sau reprezintă o pasiune – pe alte planuri vom fi dezavantajaţi.

Obezitatea şi infertilitatea

Obezitatea este o problemă serioasă de sănătate în întreaga lume. Aproximativ 20-25% dintre femeile aflate la vârsta de reproducere se luptă cu numeroase efecte secundare ale obezităţii, în timp ce aproximativ 55-65% din populaţia adultă este obeză. De mai multe decenii este cunoscut faptul că între kilogramele în plus şi posibilitatea de a deveni însărcinată, precum şi între supraponderabilitate și succesul tratamentului, există o relaţie invers proporţională bine determinată. După ce a survenit sarcina mult dorită, pe parcursul celor nouă luni pot surveni diverse complicaţii care nu apar la femeile cu o greutate normală sau apar cu o frecvenţă redusă.
Obezitatea nu este altceva decât acumularea excesivă a grăsimilor în organism. Este demn de menționat faptul că obezitatea creşte riscul bolilor cardiovasculare, al diabetului, al tulburărilor lipometabolice, al bolilor tumorale şi al mortalităţii premature, iar ca o problemă cosmetică, poate apărea şi creşterea accentuată a părului. Apariţia acesteia este facilitată de factori genetici (din păcate avem puţine cunoştinţe legate de aceştia) şi de mediu, lipsa de mişcare şi sedentarismul şi, nu în ultimul rând, consumul excesiv de calorii. Trebuie să ştim că în proporţie de 90-95% este vorba despre o simplă îngrăşare, a cărei cauză este modul de viaţă, sărac în mişcare, precum şi obiceiurile alimentare nesănătoase.
Grăsimea corporală poate fi măsurată prin mai multe metode, dintre care metoda cea mai des folosită este măsurarea proporţiei greutate corporală/înălţime. Această proporţie poate fi calculată prin împărţirea greutăţii la pătratul înălţimii exprimate în metri. Astfel obţinem indicele de masă corporală, binecunoscut din practica clinică (body mass index – BMI) = greutate corporală/înălţime² (kg/m²). BMI-ul normal este între 20-25,iar la valori cuprinse între 25-30 putem vorbi despre preobezitate, între 30-35 de obezitate, peste 35 despre obezitate gravă, respectiv, dacă BMI este între 18-20 despre o persoană subponderală, iar sub 18, de subnutriţie. În caz de obezitate, în primul rând trebuie să ţinem cont de tulburările de ovulaţie. Ciclurile devin mai rare, au o durată mai scurtă. Pe parcursul monitorizării ciclurilor se poate afla dacă se produce sau nu ovulaţia foliculilor care conţin ovule. Aceste tulburări ale ciclului sunt caracteristice sindromului metabolic, care apare datorită obezităţii. Nu este întâmplător că prin consumul unui număr mai mic de calorii se poate obţine un rezultat foarte bun: după reducerea cu 5-8% a masei corporale se poate reface producerea de ovule şi, alături de ovulaţiile regulate, fecundarea se poate produce repede. Poate este mai puţin cunoscut faptul că la bărbaţii obezi testiculul reacţionează la greutatea în plus printr-o funcţionare redusă, spermatozoizii pot diferi atât în număr, cât şi în mobilitate, de valorile fiziologice – desigur, într-o direcţie negativă.
La pacientele obeze, o altă problemă constă în faptul că rata de fertilizare a ovulelor create pe parcursul tratamentelor medicamentoase pentru stimularea ovulaţiei este mult mai slabă decât la femeile cu greutatea normal, fixarea ovulelor în cavitatea uterină are o rată de succes mai mică, iar rata de avort este mai mare. Sindromul ovarian polichistic este diagnosticat la un număr important de paciente supraponderale.
Obezitatea maternă poate constitui un factor de risc pentru anomaliile de dezvoltare ale fătului. Creşte în mod evident frecvenţa defectelor de închidere a tubului neural (de ex. coloană vertebrală deschisă), a defectelor de dezvoltare a inimii, a buzei de iepure, a gurii de lup. Numeroşi specialişti explică acest lucru prin faptul că la pacientele obeze absorbţia acidului folic este defectuoasă şi, astfel, scade efectul benefic al acestuia pentru evitarea diferitelor defecte de închidere. De asemenea, în primul trimestru al sarcinii există un risc sporit de mortalitate a fătului, obezitatea fiind un factor favorizant al avorturilor repetate. Creşte numărul naşterilor premature induse (acest lucru a fost observat mai ales la femeile aflate la prima naştere): datorită stărilor patologice care apar în ultima fază a sarcinii, este mult mai frecventă inducerea naşterilor înainte de termen.

Ce concluzii categorice putem formula?

În primul rândfaptul că noi suntem responsabili de obezitatea noastră, iar rezolvarea acesteia depinde în primulrând de noi. Pe lângă consumul redus de calorii este importantă şi schimbarea modului de viaţă : mişcarea regulată (1 oră pe zi de mers pe jos este echivalent cu pierderea a 300 kcal, 2-3 kilometri de alergat, 3-10 km de mers cu bicicleta şi 100 de metri de înot); evitarea alimentelor şi băuturilor nesănătoase, precum şi încetarea obiceiului nesănătos de a mânca ocazional. De câteva decenii sunt disponibile game largi de medicamente pentru susţinerea curelor de slăbire. Această abundență de produse indică adesea şi faptul că nu există un medicament ideal. Să nu uităm: alături de tratamentul medicamentos suplimentar, nu trebuie să renunţăm niciodată la dietă și la activitatea fizică. Rezumând cele spuse: la schimbarea modului de viaţă.