Tratament

PICSI

Metoda combină probabilitatea crescută de fertilizare a ovulului (oferită de ICSI) cu selectarea unui spermatozoid matur pe baza abilității sale de a se conecta la acidul hialuronic. Afinitatea față de acidul hialuronic oglindește maturitatea spermatozoidului, iar selectarea prin această metodă evită injectarea în ovul a spermatozoizilor imaturi, cu funcționalitate slabă.

Hatching asistat (AHA)

Cuvântul hatching înseamnă eclozare/exteriorizare. Embrionul uman se află în interiorul unui înveliş protector, aşa numita membrană glicoproteică, la fel ca puiul de pasăre în ou. Acesta trebuie să iasă din membrana glicoproteică pentru se putea fixa la mucoasa uterină. Ieşirea se produce de obicei în a cincea, a şasea zi a stării embrionare. Din păcate, embrionul nu poate ieși singur de fiecare dată, în unele cazuri trebuie ajutat.

Această procedură specială este "ieşirea asistată", în engleză „hatching asistat”, care poate fi aplicată pe baza unor prevederi profesionale riguroase. O asemenea ieşire asistată este necesară, dacă:
  1. mama are peste 35 de ani,
  2. membrana glicoproteică este mai groasă în mod măsurabil faţă de cea normală,
  3. nivelul de hormoni FSH este peste 10,
  4. se transferă un embrion congelat,
  5. deja s-au transferat embrioni de 2 ori, iar persoana respectivă nu a rămas gravidă.
Din punct de vedere tehnic, acele breșe create artificial nefiind periculoase  din prisma sănătății embrionului, trebuiefăcut un „orificiu” pe membrana glicoproteică.

Hatching-ul asistat poate fi realizat în trei moduri diferite. Prima este metoda mecanică, care constă în efectuarea unei „crestături” pe suprafaţa membranei glicoproteice cu un „cuţit” de sticlă subţire ca un fir de păr. În alte cazuri asemănătoare pe membrana glicoproteică se face o crestătură cu un dispozitiv laser.

A treia metodă este procedeul enzimatic, când subţierea membranei este provocată de efectul unor substanţe speciale.

Leziunea de pe membrana glicoproteică se „vindecă” imediat, peste o zecime de secundă urma lui nu se mai poate vedea nici cu microscopul. Lezarea învelişului este totuşi suficientă pentru formarea unui punct slab, şi când embrionul încearcă să iasă, să poată rupă cu succes membrana glicoproteică în jurul acestui punct slab.

Aplicarea hatching-ului asistat creşte în mod semnificativ rata de fixare, şi în felul acesta şi numărul tratamentelor FIV reuşite.

Tratament medicamentos

Terapia medicamentoasă a infertilităţii

O condiţie de bază a fecundării este ca glanda pituitară, ovarul şi mucoasa uterină să fie funcţionale.

Până la mijlocul secolului XX, din lipsa cunoştinţelor corespunzătoare, tratarea infertilităţii s-a făcut pe cale experimentală. În 1945 s-auutilizat pentru prima dată hormoni de origine animală, în prima parte a ciclului, sub acţiunea cărora s-a produs mucoasă uterină aptă pentru fixare şi fecundare. Datorită dezvoltării rapide a metodelor de examinare hormonală, a dezvoltării explozive a diagnosticării cu ecograful şi a răspândirii în întreaga lume a metodei fertilizării in vitro, aplicarea pe scară largă a terapiei medicamentoase a dobândit un elan uriaş.

Cauza infertilităţii este de cele mai multe ori o dereglare a funcției producătoare de hormoni a ovarului,care poate fi tratată eficient cu medicamente. În aceste cazuri, consecințadereglării este lipsa ovulaţiei, în spatele căreia stă tulburarea funcţiei reglatoare a axei creier-mezencefal – glandă pituitară – ovar, dar pot fi importante şi anomaliile altor organe endocrine (glandă tiroidă, glanda suprarenală).

După cum este cunoscut, în spatele infertilităţii feminine, în 25-30% dintre cazuri stau anomaliile ovulaţiei, dintre care cel mai important este sindromul ovarului polichistic (PCOS), însă diferenţele în modul de viaţă, sportul excesiv, curele de slăbire, stresul, obezitatea pot cauza, la rândul lor, tulburări de ciclu menstrual, şi, în consecinţă, sterilitate.

Stimularea funcţionării mezencefalului

În privinţa modului de acţiunea medicamentelor, putem spune că aceşti compuşi se leagă de receptori care detectează hormoni feminini (estrogen) în mezencefal (hipotalamus), astfel sporind în mod indirect activitatea ovarului. Substanţa activă a acestor medicamente este citratul de clomifen, care este medicamentulcel mai frecvent utilizat pentru stimularea activităţii ovarului, de la începutul anilor 1960. Avantajul medicamentului este că poate fi utilizat oral, iar preţul său este scăzut faţă de alte medicamente folosite pentru stimulare, iar utilizarea lui nu necesită o observaţie clinică intensă. Alegerea pacientelor care reacţionează bine la tratament este o sarcină serioasă a medicului specialist, fără aceasta fiind nevoie să luăm în calcul un grad scăzut de eficienţă,deci o rată de graviditate scăzută.


Reducerea nivelului prolactinei

La numeroase paciente putem observa o creştere a nivelului de prolactină, hormonul răspunzător pentru lactaţie: într-o parte importantă a cazurilor aceasta are o origine funcţională (de ex. o dorinţă crescută de a avea copii, situaţii de stres etc.), dar înainte de începerea tratamentului trebuie exclusă tumoarea producătoare de hormoni a glandei pituitare. În cazul creşterii patologice a hormonului, pe lângă faptul că va apărea o scurgere din sân asemănătoare laptelui, ovulaţia nu se va produce, va surveni lipsa menstruaţiei, şi, în consecinţă, infertilitatea.

Insuficienţa corpului luteal

Noţiunea tulburării de ovulaţie este de fapt o noţiune mai largă, care include şi anomalia de funcţionare a corpului luteal produs după ovulaţie. Pentru eliminarea acestor probleme, în partea a 2-a ciclului putem utiliza preparate cu conţinut de progesteron, de exemplu după terapia menţionată anterior, sau în cazul unei infertilităţi de origine necunoscută. Cele mai moderne preparate sunt potrivite pentru introducerea în vagin, astfel, prin ocolirea ficatului, se absorb fără efecte adverse şi se leagă în mod direct de mucoasa uterină: pe lângă o concentraţie sanguină mai scăzută, putem obţine o rată de graviditate mai ridicată şi putem reduce frecvenţa avorturilor.


Preparate hormonale injectabile

Sunt medicamente care acţionează în mod direct asupra ovarului, fiind reprezentate de hormoni gonadotropi utilizabili sub forma unor preparate injectabile. Se obțin din urina pacientelor aflate la menopauză, iar medicamentele mai noi, care sunt încă destul de scumpe, sunt preparate cu ajutorul tehnologiei genetice. Aceste aşa numite preparate recombinate au numeroase avantaje în ciuda preţului lor piperat: prin utilizarea lor, şansa fecundării creşte chiar şi cu aproximativ 30-35%. Deoarece durata tratamentului poate fi mai mică, sunt mai eficiente din punct de vedere al costului.

Efecte adverse

Tratamentul medicamentos poate avea şi efecte adverse. În primul rând suprastimularea (sindromul de hiperstimulare ovariană [OHSS]) şi formarea de chisturi. Formele mai uşoare ale suprastimulării se rezolvă în mod spontan (ușoare dureri hipogastrice), formele medii şi severe pot fi rezolvate doar după un tratament corespunzător, cu sau fără spitalizare și în prezența unei terapii corespunzătoare. Fără această terapie, ar putea surveni complicaţii care pot pune în pericol chiar şi viaţa pacientei. Un alt dezavantaj al suprastimulării este faptul că, în continuare, tratamentul medicamentos este contraindicat pe durata a două-trei cicluri. O complicaţie deloc neglijabilă este aceea că în 20-40% din cazuri, după tratament, apare o sarcină multiplă. Din acest motiv este foarte important ca stimularea ovariană controlată să fie începută de un specialist cu experienţă, pe baza unor indicaţii corespunzătoare. În cursul terapiei ar putea deveni necesar examenul ecografic repetat, determinarea hormonală, deoarece acestea asigură tratamentul personalizat și eficient.

Histeroscopie, Histerosalpingo-Foam-Sonografie

HISTEROSCOPIA

Vizualizarea cavității uterine cu un aparat endoscopic se numește histeroscopie. Indicațiile principale ale acestei proceduri în domeniul infertilității constituie elucidarea cauzelor infertilității, ale avortului habitual, ale sângerărilor uterine de etiologie neelucidată prin alte investigații și ale lipsei de implantare după transferul de embrioni de bună calitate.

Prin această metodă de investigație se pot vizualiza modificări patologice (cum ar fi: polipi endometriali, aderențe, malformații congenitale, tumori endometriale în stadiu incipient etc.), care nu pot fi evidențiate prin alte proceduri (Chiuretaj biopsic sau examen ultrasonografic). În cazul modificărilor patologice metoda permite și recoltarea unor probe pentru examen histologic. Investigația se efectuează sub anestezie generală scurtă, fără a necesita spitalizare, iar pacienta poate părăsi clinica după aproximativ 2 ore de la efectuarea procedurii. Se efectuează între zilele 7-12 ale ciclului menstrual, după o pregătire minuțioasă prealabilă.

HyFoSy

Ca o alternativă la examinarea radiologică, care prezintă efecte negative asupra ovarelor din prisma fertilității, pentru verificarea permeabilității tubare există o metodă nouă, și anume histerosalpingografia cu spumă (histero-foam salpingography, HyFoSy). Pentru efectuarea acestei investigații este nevoie doar de un aparat performant de ultrasonografie și de substanță care asigură vizualizarea structurilor anatomice studiate. Procedura este de scurtă durată, nu necesită anestezie generală și nu produce iradierea cu raze X a ovarelor,fiind astfel metoda de evaluare cel mai puțin nocivă asupra organismului femeii. Se efectueazăîn perioada cuprinsă între zilele 7-12 ale ciclului menstrual,după o pregătire minuțioasă prealabilă.

Inseminare intrauterină

Ce esteinseminareaintrauterină (IUI, IA, inseminarea artificială)?

Câteodată, natura trebuie ajutată pentru obținerea unei sarcini – și medicul poate face acest lucru prin introducerea spermei direct în uter printr-un tub de plastic foarte subțire. Această procedură se numește inseminare intrauterină (sau inseminare artificială), mediculoferind astfel o mână de ajutor naturii și mărind astfel șansele unirii ovulului cu spermatozoidul. Când este indicată inseminarea intrauterină (artificială) ?

IA este utilă când:

  1. Partenerul feminin are o problemă la nivelul mucusului colului uterin – cantitatea acesteia este prea mică sau când constituie o barieră în calea ascensiunii spermatozoizilor. Cu ajutorul inseminării artificiale, sperma este depusă direct în uter, trecând astfel de bariera colului.
  2. Partenerul masculin produce anticorpi împotriva propriilor spermatozoizi. In acest sens, prin tehnica inseminării, sperma “bună”, neafectată de prezența anticorpilor, este separată în laborator și apoi utilizată.
  3. Partenerul masculin nu poate ejacula în vaginul partenerei (cauze psihologice ce pot antrena impotența, vaginismul, care constă în spasme involuntare ale mușchilor vaginali astfel încât penetrarea este imposibilă, sau deformări anatomice ale penisului cum ar fi hipospadiasul necorectat sau în caz de paraplegie).
  4. Partenerul masculin suferă de ejaculare retrogradă – sperma ajunge din veziculele seminale în vezica urinară, în loc să fie eliminată spre exterior.
  5. Există o infertilitate inexplicabilă – în aceste cazuri inseminarea artificială îmbunătățește semnificativșansele de concepție.
  6. Partenerii sunt despărțiți perioade lungi de timp sau nu pot avea relații intime în perioada de fertilitate lunară maximă – în aceste cazuri sperma poate fi înghețată, stocată și utilizată pentru inseminare când partenerul masculin lipsește.

Metodele de realizare a inseminării artificiale cu sperma partenerului

Există mai multe tehnici. Cea mai simplă dintre ele presupune “injectarea” unei mostre de spermă direct în vagin, cu ajutorul unei seringi. In acest mod, inseminarea poate fi efectuată acasă, în dormitor și se numește auto-inseminare. Din păcate, metoda reprezintă în realitate o pierdere de timp în încercarea de a trata o problema de infertilitate. Singura indicație ar fi imposibilitatea partenerului masculin de a ejacula direct în vaginul partenerei. Deși există medici care mai recurg la această metodă, ei nu oferă în realitate un avantaj real pentru cuplu.

O metodă mult mai rafinată a inseminării constă în utilizarea unei mostre de sperma obținută prin ejaculare în 2 recipiente diferite – prima parte a ejaculării, de regulă foarte bogată în spermatozoizi, se colectează într-un prim recipient, iar a doua parte într-un al doilea recipient. Conținutul din primulvas colector va fi utilizat pentru inseminare. Metoda este aplicabilă unui număr relativ mic de cazuri (volum mare de spermă care diluează prea mult spermatozoizii sau când nu sunt disponibile facilitățile laboratorului de procesare a spermei).

Cum se realizează inseminarea artificială?

Sperma se separă în laborator de fluidul seminal, se pregătește cu medii speciale, apoi se “injectează” printr-un cateter fin, direct în cavitatea uterină. Nu este indicată introducerea direct în uter a spermei nepreparate anterior, deoarece conține prostaglandine, alături de alte elemente care pot declanșa crampe abdominale severe, precum și infecții intrauterine.

Când se realizeazăinseminarea artificială?

Momentul este foarte important și trebuie ales în perioada de maximă fertilitate, când ovulul se află în trompa uterină. Poate fi determinat prin examene ecografice repetate sau teste de ovulație. O clinică bună este aceea care oferă acest serviciu timp de 7 zile pe săptămână, pentru că există o șansa din 7 ca momentul ovulator să apară duminica (ovulele nu au weekend). Inducția medicamentoasa a maturării foliculare este foarte importantă (citrata de clomifen, gonadotropină), în scopul creșterii corespunzătoare a ovulelor și a certitudinii ovulației. S-a dovedit că metoda crește șansele de concepție.

Inseminarea artificială va fi efectuată în timpul ovulației sau imediat după. Mostra de spermă se obține prin masturbare, de preferat în clinică, după cel puțin 3 zile de abstinență sexuală, pentru a obține un număr optim de spermatozoizi. Pentru partenerii care au dificultăți în emisia spermei la un anumit timp, există posibilitatea înghețării unei probe anterioare și urmând a fi folosită ulterior. Pot fi utilizate medicamente stimulatoare ale erecției sau vibratoareîn scopul obținerii mostrei de spermă.

Sperma calitativ superioară va fi separată de restul fluidului seminal printr-o tehnică specială de laborator. Această separare durează în medie 1 – 2 ore. Procedura de inseminare a spermei preparate durează în medie câteva minute, nu este dureroasă, dar poate fi ușordisconfortantă. Pacienta va sta în poziție ginecologică pe masa de examinare, iar medicul va vizualiza colul uterin prin intermediul unui specul vaginal. Sperma prelucrată va fi introdusă apoi în uter cu ajutorul unui cateter fin. In timpul procedurii pot apărea ușoare crampe uterine, iar după inseminare poate apărea un disconfort abdominal timp de 12 până la 24 de ore. După procedură unele paciente pot prezenta mici sângerări vaginale. In orice caz, sperma introdusă în uter nu poate ieși în afara lui (secrețiile observate de unele paciente reprezintă, de fapt, mucusul cervical în cantitate mai mare la mijlocul ciclului.

Nu există restricții de repaus la pat după procedură. Unii medici repetă procedura după 24 de ore. Noi încurajăm cuplul sa aibă relații intime în noaptea de după inseminare și pentru următoarele 2 -3 zile, în scopul creșterii șansei de concepție.

Cum se pregătește sperma înainte de inseminare?

Procesarea spermei permite doctorului să obțină o mostră concentrată și cu o motilitate îmbunătățită a spermatozoizilor, într-un volum relativ mic. Procesarea spermei trebuie efectuată imediat după obținerea mostrei ejaculate, de aceea este recomandabilă masturbarea în clinică și nu la domiciliu.

Tehnica de laborator:
Există diferite metode de procesare a spermei, fiecare dintre ele necesitând echipament și tehnici speciale.
  1. Cea mai simplă metoda este “spălarea” spermei într-un mediu de cultură, prin centrifugare. Astăzi această tehnică nu mai este recomandată.
  2. O alta tehnică utilizează metoda stratificării, în care un mediu de cultură special este plasat peste mostra de spermă într-un tub special. Spermatozoizii de bună calitate vor avea mișcări active în mediul de cultură, iar după 40 – 60 minute acest mediu (care conține spermatozoizii) va fi injectat în cavitatea uterină.
  3. O metodă mai sofisticată, utilizata în zilele noastre, utilizează tehnica gradientului de densitate. Aceasta permite separarea spermei de bună calitate de spermatozoizii imotili, plasma seminală și alte celule existente în ejaculat. Se obține astfel un concentrat de spermatozoizi motili și de bună calitate, utili mai ales în cazul spermei cu modificări inițiale.
Cercetări recente

Unii medici au încercat să adauge diferite substanțe la sperma prelucrată, în scopul îmbunătățirii motilității și creșterii șanselor de fertilizare. Aceste substanțe sunt cafeina și pentoxifilina și pot fi utile la anumiți pacienți.

În timpul inseminarii artificiale, sperma este introdusă în cavitatea uterină, urmând ca ea să ascensioneze spre trompele uterine spre a întâlni ovulul. De ce nu se injectează sperma direct în trompele uterine? Tehnica, dificilă din cauza calibrului foarte mic al trompelor, poate fi totuși efectuată cu ajutorul unor catetere speciale și sub control ecografic, fără anestezie. Rata de sarcini obținute nu este mai mare prin această metodă, de aceea este practicată destul de rar.

Implicațiile psihologice ale inseminării artificiale

Partenerii masculini pot resimți frustrare și scăderea încrederii în forțele proprii când ajung să ceară ajutorul medicilor în această problemă. Acest fapt apare datorita comparării lor cu alți semeni care pot sa-și rezolve problemele “singuri”, neavând probleme de fertilitate în cuplurile lor. Partenerele pot resimți și ele sentimente de frustrare, mai ales că tehnica de inseminare presupune interferarea cu activitatea intimă a cuplului.

Care este rata de succes a inseminării artificiale?

Rata de succes depinde de anumiți factori. In primul rând, este foarte importantă cauza infertilității. De exemplu, bărbații cu sperma de bună calitate care, din diverse motive nu pot avea relații intime, au mai multe șanse de succes în obținerea unei sarcini, comparativ cu pacienții cu spermograma modificată. De asemenea, factorii feminini ai infertilității joacă un rol important. Pacientele peste 35 ani au șanse relativ reduse de concepție prin această metoda. In general, rata de succes variază între 10 și 15% pe încercare, șansele crescând la aproximativ 50% după cel puțin 4 încercări. Trebuie menționat faptul că rata naturală de concepție lunară a unui cuplu fără probleme de fertilitate este cuprinsă între 15 și 25%. Dacă după 4 încercări de inseminare artificială nu apare sarcina, șansele nu mai cresc dacă metoda se repetă. În aceste cazuri, ar putea fi luată în calcul reproducerea asistată.

Care sunt riscurile inseminării artificiale?

Riscul major este reprezentat de posibilitatea apariției sarcinii multiple, în condițiile în care pacientele primesc tratament de stimulare ovariană. Acest risc este chiar mai mare comparativ cu tratamentul de fertilizare in vitro. In cazul în care se dezvoltă prea mulți foliculi în urma tratamentului de stimulare ovariană, inseminarea uterină poate fi evitată. In aceste circumstanțe, când se dezvoltă un număr mare de foliculi, ciclul de tratament poate fi convertit într-un ciclu de fertilizare in vitro, metodă cu un raport bun cost-eficiență, având în vedere numărul mare de ovocite ce s-ar putea recolta.

Centrele care oferă acest tip de tratament (inseminare artificială), de regulă pot monitoriza pacientele, hormonal și ecografic. Totuși, exista și centre unde aceste servicii nu pot fi oferite împreună, fapt ce poate crea frustrare pentru pacienți.

Un alt risc major al inseminării artificiale este repetarea la nesfârșit a acestei metode în lipsa unei alternative (fertilizare in vitro). Acest lucru poate crea frustrare cuplului, precum și pierderea încrederii în serviciile medicale oferite.

O problemă comună a acestei tehnici constă în faptul că medicii o practică în prezența unui număr mic de spermatozoizi în ejaculat. In ciuda concentrării spermei, șansele de succes sunt relativ mici, în aceste cazuri fiind de preferat fertilizarea in vitro asociată cu metoda ICSI.

2017 Copyright © www.fivmures.ro, All Rights Reserved | Powered by: 4M Concept Studio.